指南目的

• 组织血管瘤和血管畸形有效治疗方案，确保安全并系统化治疗
• 采用循证医学技术，改善疼痛、肿胀、美观受损和功能障碍等结局

材料与方法

组织架构

• 指南执行委员会成员：来自整形手术、皮肤科、放射科、儿科手术和基础科学领域
• 指南准备组和系统评价团队：分为 4 组，分别负责动静脉畸形（AVM）、静脉畸形（VM）等不同类型

准备流程

• 基于重要临床问题确定临床问题（CQs）
• 为每个 CQ 设置文献检索关键词，检索 1980 - 2020 年 12 月的 PubMed 和 JCRM 文献
• 对于缺乏证据或证据薄弱的 CQs 和推荐，反映准备组的讨论和共识
• 按照 Minds 技术和 GRADE 指南制定方法确定证据和推荐强度

证据强度确定

• 随机对照试验（RCTs）初始评分为“A（强）”，可能根据五项评估结果降级
• 观察性研究初始评分为“C（弱）”，类似评估降低强度的五项，同时评估增加强度的三项

推荐强度呈现

• 通常分为“1：强烈推荐”和“2：弱推荐（建议）”
• 无法确定时，有时呈现为“无法给出明确推荐”
• 推荐中同时标明证据强度（A、B、C、D）和推荐强度

定稿

• 2022 年 11 月完成指南草案，向多个学会请求评审
• 2022 年 12 月 - 2023 年 1 月公开指南并收集公众意见
• 向患者组织展示草案并接收意见，2023 年 1 月最终定稿

结果（CQs 和推荐）

CQ1：AVM 开始治疗的时间指南是什么？

• 推荐：需综合考虑症状阶段、病变位置、累及程度、治疗预期效果和并发症风险，个体化确定手术切除或介入放射治疗的开始时间；早期病例应评估早期治疗干预，考虑治疗相关并发症导致生活质量下降的风险
• 推荐强度：2（弱）
• 证据：D（非常弱）
• 准备过程：AVM 常呈进展性，治疗难度随病变进展增加，治疗干预时间判断重要
• 证据评估：文献均为病例系列研究或观察性研究，证据水平低；难以客观评估治疗开始时间的有效性，需综合多因素判断
• 利弊平衡评估：治疗可缓解症状、保留功能和美观，但干预时间误判可能导致症状加重、功能或美观异常、治疗困难增加和并发症风险上升
• 患者价值观/意愿：符合患者对治疗效果和预防疾病进展及并发症的期望
• 成本评估和干预外部有效性评估：不产生额外成本

CQ2：AVM 供血动脉近端结扎/线圈栓塞是否有效？

• 推荐：除手术前或动静脉瘘等特殊形状的 AVM 外，不推荐供血动脉近端结扎/线圈栓塞
• 推荐强度：1（强）
• 证据：D（非常弱）
• 准备过程：该治疗可能导致症状恶化，病变复发或加重，治疗难度增加，需避免不谨慎使用
• 证据评估：文献均为病例系列研究或病例报告，证据水平低；近端结扎/栓塞不能消除病灶，可能导致侧支循环形成，使治疗更困难
• 利弊平衡评估：治疗可能暂时减轻症状，但最终可能导致病变增大、症状加重和治疗困难增加
• 患者价值观/意愿：不符合患者价值观和意愿
• 成本评估和干预外部有效性评估：治疗由日本国民健康保险覆盖，无干预或成本问题

CQ3：血管造影分类在 AVM 栓塞中是否有用？

• 推荐：血管造影分类可能有助于估计完全治愈率或所需治疗次数，但多种分类方法难以整合或互换，AVM 解剖结构越复杂治疗越困难
• 推荐强度：2（弱）
• 证据：D（非常弱）
• 准备过程：AVM 手术切除有大出血风险，栓塞治疗重要；血管造影分类有助于明确治疗目标血管和途径，改善治疗效果和预防并发症
• 证据评估：文献多为病例系列研究，证据水平低；不同分类方法在不同部位 AVM 中的应用效果不同，部分类型可能更易发生并发症
• 利弊平衡评估：关注多个治疗结局，部分结局在不同类型中差异不显著，部分类型并发症发生情况需更多报告积累
• 患者价值观/意愿：有助于患者预测治疗效果和治疗次数，符合患者价值观和意愿
• 成本评估和干预外部有效性评估：血管造影常与栓塞同时进行，无额外成本，单独进行有额外费用

CQ4：上颌下颌 AVM 适合什么治疗？

• 推荐：不推荐单独放疗或手术，必要时推荐单独血管内栓塞（包括硬化治疗）或与相对微创的手术联合
• 推荐强度：1（强）
• 证据：D（非常弱）
• 准备过程：上颌下颌 AVM 罕见，常导致牙龈出血，传统手术治疗有出血和功能损伤风险，血管内治疗可降低侵袭性，需评估推荐治疗方案
• 证据评估：未提及具体证据评估内容
• 利弊平衡评估：未提及具体利弊平衡评估内容
• 患者价值观/意愿：未提及患者价值观/意愿相关内容
• 成本评估和干预外部有效性评估：未提及成本评估和干预外部有效性评估内容

上颌下颌动静脉畸形（AVM）

治疗推荐

• 不推荐放疗和单纯手术治疗
• 推荐血管内栓塞（包括乙醇硬化治疗）单独或联合手术治疗

证据评估

• 文献检索：初筛172篇，二筛52篇，最终纳入22篇，证据强度为D（非常弱）
• 评估：多为血管内治疗的病例报告或病例系列，血管内栓塞方法多样，材料包括聚乙烯醇颗粒、金属线圈等，部分材料有复发率高的问题

效益风险平衡

• 治疗可长期稳定预防出血，但并发症相对较多，需个体化评估

患者价值观/意愿

• 治疗符合患者预防大出血、保留颌骨正常发育和功能的意愿

成本评估与干预外部有效性评估

• 血管内栓塞和手术日本医保覆盖，但部分栓塞材料未覆盖，使用时需评估有效性

手指AVM

治疗推荐

• 单纯栓塞或硬化治疗难根治，可缓解疼痛，但有手指坏死或神经病变风险
• 推荐手术全切除，部分切除可能导致病变扩大，术前栓塞或硬化治疗需谨慎评估
• 推荐强度2（弱），证据D（非常弱）

证据评估

• 文献检索：初筛93篇，二筛15篇，最终纳入12篇，证据水平低
• 评估：单纯栓塞有多种并发症，手术全切除复发风险低但可能影响手部功能，术前栓塞有效，3D - CT血管造影有用，多科室评估治疗方案

效益风险平衡

• 治疗有多种并发症，需考虑效益风险平衡

患者价值观/意愿

• 患者希望避免治疗并发症

成本评估与干预外部有效性评估

• 治疗及相关评估检查日本医保覆盖，无较大经济负担

疼痛性静脉畸形（VM）

治疗推荐

• 保守治疗如压迫、抗炎镇痛药、口服阿司匹林、口服西罗莫司和低分子肝素等可能有效，传导麻醉可能有效
• 推荐强度2（弱），证据D（非常弱）

证据评估

• 文献检索：初筛594篇，二筛14篇，最终纳入6篇
• 评估：更多保守治疗报告，西罗莫司有新研究，证据质量有待提高

效益风险平衡

• 治疗效果和不良反应因治疗方法、病变部位和大小而异，效益风险平衡难评估

患者价值观/意愿

• 缓解疼痛符合患者意愿，但价值观可能因疼痛程度、不良反应和负担而异

成本评估与干预外部有效性评估

• 压迫治疗日本医保未覆盖，西罗莫司2024年1月获批医保，外部有效性评估不足

VM激光治疗

治疗推荐

• Nd:YAG激光或二极管激光对黏膜、舌、唇、阴茎头和小VM有效，需与其他治疗比较评估
• 推荐强度2（弱），证据C（弱）

证据评估

• 文献检索：初筛187篇，手检1篇，二筛39篇，最终纳入25篇，多为病例系列或病例报告
• 评估：Nd:YAG激光常用，不同激光有优缺点，治疗有并发症，需调整照射条件和方法

效益风险平衡

• 有瘢痕形成和组织神经损伤风险，适用患者和治疗设施有限

患者价值观/意愿

• 患者对治疗效果价值观一致性高

成本评估与干预外部有效性评估

• 口腔黏膜血管瘤凝固治疗2018年纳入日本医保，但仅限许可设施，成本和设施有限问题待研究

VM硬化治疗

治疗推荐

• 硬化治疗对缓解症状和缩小病变有效，推荐强度1（强），证据C（弱）

证据评估

• 文献检索：初筛448篇，手检19篇，二筛149篇，最终纳入42篇，部分RCT质量低，证据强度为C（弱）
• 评估：症状改善48 - 100%，病变缩小16 - 100%，复发率0 - 18%，并发症0 - 13%

效益风险平衡

• 治疗有效，但有严重并发症风险，效益风险平衡尚可，需注意治疗部位和药物剂量

患者价值观/意愿

• 日本有患者团体呼吁硬化治疗纳入医保

成本评估与干预外部有效性评估

• 治疗有症状改善期望，但病变缩小效果报告不一，治疗有成本效益

VM凝血异常放疗

治疗推荐

• 不推荐放疗，推荐强度1（强），证据D（非常弱）

证据评估

• VM与血管肿瘤易混淆，无法评估治疗效果，放疗有晚期并发症

效益风险平衡

• 无明确治疗效果且有风险

患者价值观/意愿

• 避免不合理放疗符合患者利益

成本评估与干预外部有效性评估

• 未提及相关内容

CQ9：是否应采用放疗治疗VM或婴儿血管瘤引起的凝血异常？

• 推荐意见：不建议在未仔细评估的情况下进行放疗治疗VM或婴儿血管瘤引起的凝血异常
• 推荐强度：无
• 证据等级：D（非常弱）
• 证据评估
  • 文献检索：初筛从PubMed提取14篇、JCRM提取3篇，排除含婴儿和肝血管瘤病例后，仅1篇PubMed病例系列研究待评估；手工检索添加2017版采用的9篇。新纳入和手工检索文献对血管畸形和血管瘤区分不清，无单独放疗治疗VMM报道
  • 评估：系统检索纳入论文中，13例有症状血管瘤患者接受6.25 - 40 Gy放疗，病变部位多样，含指南排除器官；2例出现Kasabach - Merritt现象，治疗后凝血障碍改善；部分病例病变大小和症状有改善，1例出现严重治疗相关并发症（单侧视力障碍）；手工检索文献讨论放疗晚期并发症，如恶性肿瘤、视力障碍等；虽有放疗治疗血管肿瘤和畸形报道，但难区分疾病进行治疗；报道多未区分VM和婴儿血管瘤与血管肿瘤，不支持放疗治疗VM或婴儿血管瘤
• 利弊评估：未明确区分婴儿血管瘤和VM时，无论文明确报道治疗对凝血异常有效；多篇论文报道放疗晚期并发症，虽病例数少但不应忽视
• 患者意愿：放疗有暴露风险，需时间和费用，临床效果不确定且有晚期并发症报道，患者可能不愿接受
• 成本评估：放疗产生就诊、住院和治疗费用，评估晚期并发症也涉及成本
• 总结：放疗治疗VM引起的凝血异常效果存疑，且有晚期并发症报道，建议避免以此治疗凝血异常

CQ10：评估凝血异常对VM随访是否有用？

• 推荐意见：建议采用凝血异常评估，特别是D - 二聚体水平评估，对VM进行随访；同时检查血细胞计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）
• 推荐强度：2（弱）
• 证据等级：B（中度）
• 证据评估
  • 文献检索：系统检索初筛226篇（PubMed 168篇、JCRM 58篇），初筛后15篇（PubMed 15篇）进入二次筛选，采用8篇（PubMed 8篇），包括4篇前瞻性研究、2篇病例对照研究、1篇横断面研究和1篇指南
  • 评估：多篇报告显示VM患者D - 二聚体水平升高，其升高与病变表面积、有无静脉石、累及肌肉情况、严重程度评分等相关；PT或APTT延长、凝血因子Ⅷ - 血管性血友病因子复合物降低等在严重VM患者中可见；栓塞/硬化治疗与血小板计数、纤维蛋白原降低，PT延长和D - 二聚体升高相关；国际静脉学联盟（IUP）2013版指南推荐对广泛VM或高危病变患者进行血细胞计数、D - 二聚体等检查
• 利弊评估：定期随访检查凝血异常可明确疾病活动度，评估严重并发症和病情加重倾向，实现早期治疗干预和风险评估；凝血异常检查本身不直接加重疾病，但抽血可能引起疼痛
• 患者意愿：评估凝血异常有助于预测疾病进展和预防严重情况，符合多数患者意愿，但患者对定期抽血负担接受程度不同
• 成本评估：本问题中建议的凝血异常检查为日本国民健康保险覆盖的常见检查，对医疗经济负担不大
• 总结：VM可引起局部血管内凝血（LIC），可能进展为弥散性血管内凝血（DIC）；D - 二聚体水平对评估LIC有用，血细胞计数、纤维蛋白原、PT和APTT也可作为参考；定期进行这些血液检查有助于监测VM疾病活动度并及时响应

CQ11：CM的染料激光治疗效果是否因部位而异？

• 推荐意见：CM的染料激光治疗在面部和颈部区域可能比其他部位更有效，在四肢更易引起色素沉着等并发症
• 推荐强度：2（弱）
• 证据等级：C（弱）
• 证据评估
  • 文献检索：系统检索238篇（PubMed 184篇、JCRM 54篇），手工检索3篇（PubMed 3篇），初筛后61篇进入二次筛选，采用41篇（PubMed 29篇、JCRM 12篇）；因无随机对照试验（RCT），文献整体证据水平评为C
  • 评估：多数报告关于单纯性血管瘤或葡萄酒色斑的染料激光治疗效果；部分研究评估不同部位治疗效果，激光设备多样；治疗效果受多种因素影响，不同研究差异大，难以定量整合评估；面部和颈部区域反应率高于躯干和四肢，面部不同区域反应率有差异，下肢反应率总体较低，足部疼痛强、反应率低但患者满意度较高；治疗效果因部位而异的因素包括病变深度、血管直径、血流动力学和皮肤厚度等；染料激光对浅部病变更有效；并发症发生率低，四肢更易出现色素沉着等并发症；Nd:YAG激光单独或与染料激光联合治疗CM有效，有待更多病例积累
• 利弊评估：有研究提示病变部位不同治疗获益有差异，探讨治疗结局风险差异的研究少；染料激光治疗被广泛接受且有效，并发症发生率低，对预期反应不佳部位的病变治疗不一定排除
• 患者意愿：染料激光治疗虽有照射疼痛和紫癜形成等负担，但并发症发生率低且有效，符合患者意愿
• 成本评估：日本国民健康保险覆盖CM的染料激光治疗，对医疗经济负担不大，但治疗效果因部位而异，治疗次数可能增加
• 总结：染料激光治疗是目前CM最有效的治疗方法，严重并发症少；治疗效果因病变部位而异，面部和颈部区域更有效，四肢更易出现色素沉着等并发症

CQ12：CM经染料激光治疗后是否会复发？

• 推荐意见：虽然染料激光治疗CM的有效性已确立，但治疗后复发率可能随时间增加
• 推荐强度：2（弱）
• 证据等级：C（弱）
• 证据评估
  • 文献检索：系统检索221篇（PubMed 203篇、JCRM 18篇），初筛后26篇进入二次筛选，采用12篇（PubMed 9篇、JCRM 3篇）；与CM染料激光治疗后复发直接相关的均为回顾性研究，证据水平低
  • 评估：4篇回顾性研究显示脉冲染料激光治疗后复发率为15.9 - 35%，复发率随时间增加；日本患者的综述文章也报道脉冲染料激光治疗后CM可能短期或长期复发；目前认为CM激光治疗后复发与新扩张血管形成、受损血管再生、残留扩张血管再生长等有关，但与治疗后受影响基因关系不明；有报告显示出生后6个月内接受可变脉冲脉冲染料激光治疗的患者无复发期长；RCT显示雷帕霉素或咪喹莫特治疗对预防复发有效，但联合治疗长期效果不明
• 利弊评估：脉冲染料激光治疗CM广泛应用，并发症发生率低，不应因可能复发而拒绝该治疗
• 患者意愿：患者对CM的脉冲染料激光治疗期望高，治疗符合患者意愿，评估有效性时患者价值观和偏好差异小
• 成本评估：日本国民健康保险覆盖CM的脉冲染料激光治疗，但治疗需多次照射和长期治疗，且不能排除复发可能，需仔细评估治疗效益与成本是否匹配
• 总结：染料激光治疗是CM的标准治疗方法，但初始治疗后常因红斑加重需再次治疗；目前已知CM染料激光治疗后短期和长期均可能复发，但原因不明；新染料激光及联合药物治疗预防复发的研究正在进行，但尚无安全有效的治疗方法；进行CM染料激光治疗时需考虑复发可能性

CQ13：CM的染料激光治疗是否越早开始越有效？

• 推荐意见：1岁前进行激光治疗可能有效，建议尽早开始治疗作为一种选择
• 推荐强度：2（弱）
• 证据等级：D（非常弱）
• 证据评估
  • 文献检索：系统检索51篇（PubMed 29篇、JCRM 22篇），初筛后7篇进入二次筛选，采用5篇（PubMed 4篇、JCRM 1篇），其中3篇为前瞻性研究
  • 评估：部分报告显示治疗开始年龄不同，治疗效果有差异，0 - 12个月组和小于1岁且面部中央病变小于20 cm²的患者治疗反应更好；部分报告显示治疗开始年龄不同，治疗效果无显著差异
• 利弊评估：虽婴儿皮肤脆弱可能增加不良事件风险，但证据不明确，治疗获益更大
• 患者意愿：未找到讨论患者价值观或意愿多样性或不确定性的文献，但该疾病可能有美容问题，患者常要求早期治疗
• 成本评估：日本国民健康保险覆盖CM的染料激光治疗，对患者成本负担不大
• 总结：临床实践中医生和患者常关注CM激光治疗时机；提取的8篇论文中对早期治疗评估不一，但提示1岁前进行激光治疗可能更有效；考虑到病变随年龄增厚对治疗不利及经验显示的治疗效果下降，根据指南制定委员会共识，建议尽早开始治疗

CQ14：除染料激光外，是否有其他激光或光疗对CM有效？

• 推荐意见：除染料激光外的其他激光或光疗可能减轻CM的色斑；但除翠绿宝石激光和YAG激光用于增厚CM外，无证据表明其比染料激光更有效，不能作为一线治疗；对染料激光抵抗的病例可尝试使用
• 推荐强度：2（弱）
• 证据等级：D（非常弱）
• 证据评估
  • 文献检索：系统检索352篇（PubMed 166篇、JCRM 186篇），手工检索6篇（PubMed），初筛后65篇进入二次筛选，采用31篇（PubMed 28篇、JCRM 3篇）；因研究设计有回顾性、缺乏盲法和随机化等局限，文献证据水平低
  • 评估：532 nm Nd:YAG激光治疗与585 nm、595 nm染料激光治疗对比，部分患者有进一步改善，无长期色素异常或瘢痕形成等不良反应；532 nm Nd:YAG激光与1064 nm Nd:YAG激光治疗对比，前者更有效，有1例出现色素沉着，无色素脱失或瘢痕形成
• 利弊评估：无
• 患者意愿：无
• 成本评估：无
• 总结：除染料激光外的其他激光或光疗可能减轻CM色斑，但缺乏比染料激光更有效的证据，可用于染料激光抵抗病例

非染料激光治疗

577nm二极管激光

• 应用10次治疗37例先天性痣，27%患者改善75 - 100%
• 不良反应为短暂瘙痒和发红，无瘢痕形成，皮肤类型II - IV

755nm翠绿宝石激光

• 与595nm染料激光对比，对增厚的先天性痣更有效
• 595nm染料激光治疗2例、755nm翠绿宝石激光治疗3例出现色素沉着，755nm翠绿宝石激光治疗1例出现色素脱失，皮肤类型II - IV
• 与多种激光及光疗对比，755nm翠绿宝石激光治疗10例患者先天性痣消失，效果最佳，但4例出现色素沉着和瘢痕形成，皮肤类型I - II
• 不同脉冲持续时间对比，3ms脉冲宽度治疗效果显著更高，并发症更少，皮肤类型I - III

1064nm Nd:YAG激光

• 与585nm染料激光对比，无显著差异
• 应用3次，6%患者改善率75 - 100%，31%患者改善率51 - 75%
• 输出水平导致紫癜时观察到瘢痕形成，皮肤类型I - IV

光疗

治疗效果

• 多研究显示对先天性痣有一定改善作用
• 不同类型光疗的治疗能量和间隔不同，难以比较疗效

不良反应

• 常见紫癜、浅表水疱、结痂、色素脱失、色素沉着等
• 眼部周围治疗需注意特殊不良反应，如虹膜炎症

与染料激光对比

• 仅2篇论文评估，1篇认为染料激光更有效，1篇认为无差异，光疗不被认为比染料激光更有效

联合激光治疗

双波长连续波照射

• 治疗25例对染料激光耐药的先天性痣，48%患者改善25 - 50%，52%患者改善1 - 25%
• 疼痛比单独染料激光治疗强，但无异常色素沉着和瘢痕形成等并发症

长脉冲宽度染料激光与1064nm Nd:YAG激光连续照射

• 对伴有隆起病变或深紫色深部病变的先天性痣及对长脉冲宽度染料激光治疗耐药的先天性痣有效

595nm染料激光与1064nm Nd:YAG激光联合治疗

• 治疗16例先天性痣，5次治疗后改善率62.5%
• 疼痛强，部分患者治疗前使用麻醉膏
• 激光治疗后立即出现紫癜和水肿，25%患者紫癜伴有水疱，1 - 2周内先天性痣消失无并发症，无瘢痕残留

联合激光治疗与595nm染料激光单独治疗对比

• 61例患者中，两种方案改善率无显著差异
• 联合激光治疗有5%患者出现瘢痕并发症

总结

治疗选择

• 非染料激光和光疗可作为先天性痣的治疗选择，但仅对染料激光治疗无效的先天性痣或隆起增厚的先天性痣更有效，有条件应先进行染料激光治疗，对染料激光治疗耐药的病例可尝试其他治疗

利弊评估

• 益处：约一半患者色斑可能减轻
• 风险：可能出现色素脱失、色素沉着、水疱形成等不良反应，少数并发症可能持续或形成瘢痕，照射时疼痛可通过外部或局部麻醉耐受

患者意愿

• 对染料激光治疗耐药的患者希望有其他选择时可尝试非染料激光和光疗，但不一定符合患者价值观或意愿

成本评估

• 日本国家健康保险不覆盖这些治疗，费用由患者承担，可能对医疗经济造成显著负担

治疗终点

• 染料激光治疗终点是紫癜形成，非染料激光和光疗终点因机器而异

普萘洛尔治疗婴儿血管瘤

推荐建议

• 谨慎监测下口服普萘洛尔治疗是婴儿血管瘤的首选治疗方法，推荐强度1（强），证据A（强）

推荐准备过程

临床重要性

• 2008年发现普萘洛尔可诱导婴儿血管瘤消退，其对增殖期、有美容问题、溃疡出血及可能出现功能障碍的婴儿血管瘤疗效高，在西方国家成为首选治疗
• 日本2016年将普萘洛尔纳入医保覆盖治疗列表，因此该问题重要

证据评估

文献检索

• 系统文献检索568篇论文，初步筛选后53篇进行二次筛选，采纳29篇，手动检索采纳8篇

研究评估

• 多项研究表明普萘洛尔治疗婴儿血管瘤有效，与安慰剂、皮质类固醇等对比有优势
• 部分研究观察到不良反应，但严重不良反应频率低，可通过治疗初期适当监测避免

结论

• 荟萃分析显示普萘洛尔对“肿瘤缩小”效果显著强于安慰剂，与皮质类固醇相比有更强但不显著的缩小效果
• 与类固醇相比，普萘洛尔不良反应显著更少，证据水平评为A

利弊评估

• 普萘洛尔比安慰剂更有效，与类固醇效果相当或更有效
• 安全性方面，普萘洛尔不良反应显著少于类固醇，海外治疗指南也推荐其为婴儿血管瘤首选治疗

患者意愿

• 许多有严重症状或美容问题的婴儿血管瘤患者希望接受治疗，但缺乏关于患者价值观和意愿多样性或不确定性的研究

成本评估

• 日本国家健康保险覆盖该治疗，但需医生判断效益大于风险，目前缺乏扩大适应症的证据

作用机制

• 普萘洛尔对婴儿血管瘤的作用机制尚不清楚，可能通过多种途径影响血管和细胞

婴儿血管瘤溃疡形成的治疗

推荐建议

口服普萘洛尔治疗

• 推荐用于溃疡形成，推荐强度1（强），证据B（中度）

外用噻吗洛尔治疗

• 推荐用于溃疡形成，推荐强度2（弱），证据D（非常弱）

抗生素治疗

• 推荐局部和全身使用抗生素，尤其用于可能感染的溃疡形成，推荐强度2（弱），证据D（非常弱）

敷料使用

• 推荐用于溃疡形成，推荐强度2（弱），证据D（非常弱）

激光治疗

• 专家进行的激光治疗在某些情况下可能有效，但目前证据不足，推荐强度2（弱），证据D（非常弱）

全身使用类固醇

• 不推荐用于溃疡形成，推荐强度2（弱），证据D（非常弱）

推荐准备过程

临床重要性

• 溃疡形成是婴儿血管瘤的重要并发症，严重影响患者生活质量
• 多项研究显示溃疡形成情况及不同治疗方式的倾向，普萘洛尔有望成为一线治疗，该问题重要

证据评估

文献检索

• 系统文献检索331篇论文，初步筛选后46篇进行二次筛选，采纳27篇，手动检索采纳2篇，文献多为回顾性研究、病例系列研究或病例报告

治疗评估

口服普萘洛尔治疗

• 多项研究表明普萘洛尔可减轻病变颜色、隆起和疼痛，缩短溃疡治愈时间，减少复发
• 部分患者出现不良反应，但多数不严重，需注意高钾血症等并发症 - 有用，证据等级 B，推荐强度 2

外用噻吗洛尔治疗

• 系统评价和多项研究显示对部分患者有效，尤其对较小病变
• 需注意药物血浓度和尿排泄增加及联合用药不良反应 - 有用，证据等级 D，推荐强度 2

抗生素局部和/或全身给药

• 回顾性研究显示，局部给药多数患者改善，全身给药也有较高改善率
• 不同研究治疗效果有差异，系统评价建议有活跃感染时使用 - 有用，证据等级 D，推荐强度 2

敷料治疗

• 不同研究使用敷料治疗效果不同，部分患者有改善 - 有用，证据等级 D，推荐强度 2

激光治疗

• 近年主要是染料激光治疗，部分研究显示有效，但也有治疗后出现新溃疡等情况
• 证据不充分，非专家不推荐，需更多病例积累 - 证据等级 D，推荐强度 2

皮质类固醇治疗

• 部分研究显示有一定效果，但也有负面意见，目前不推荐 - 证据等级 D，推荐强度 2

其他治疗

• 包括手术、前列腺素软膏、干冰等多种方法，但部分效果评估病例不足

局部治疗婴幼儿血管瘤

推荐建议

• 局部药物如β - 阻滞剂、咪喹莫特和肾上腺皮质激素比全身用药效果差，但不良反应轻的药物可用于无并发症的婴幼儿血管瘤
• 推荐强度 2，证据 B

证据评估

• 文献搜索：系统搜索后多轮筛选，采用 58 篇文献
• 评估：采用对比研究和大样本病例系列研究，常用局部药物有噻吗洛尔、普萘洛尔等

不同局部药物治疗

• 局部普萘洛尔治疗：与安慰剂比有效，与口服普萘洛尔比效果稍差但并发症少
• 局部噻吗洛尔治疗：系统评价显示有效，与激光等对比有优势
• 局部卡替洛尔治疗：与观察组比有一定效果，无明显不良事件
• 不良反应：主要为局部反应，不同药物有不同表现

评估

• 效益风险平衡：β - 阻滞剂效果好不良反应少，咪喹莫特和肾上腺皮质激素无优势
• 患者意愿：局部药物因不良反应轻和使用方便可接受
• 成本评估：目前局部使用β - 阻滞剂或咪喹莫特未纳入医保

压缩疗法治疗婴幼儿血管瘤

推荐建议

• 由熟练医生操作，注意皮肤异常和生长障碍，可作为一种选择
• 推荐强度 2，证据 D

证据评估

• 文献搜索：系统搜索和手工搜索后筛选出 5 篇文献
• 评估：病例报告和专家意见显示有一定效果，但证据等级低

评估

• 效益风险平衡：合适的压缩方法可能有效，但可能导致皮炎和生长障碍
• 患者意愿：因不良反应少和使用方便可接受
• 成本评估：目前未纳入医保，需积累证据

口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的时机

推荐建议

• 出生后 6 个月内开始治疗可能更有效，12 - 15 个月内结束治疗可降低再增大风险
• 早期治疗需严格监测，治疗要根据病情调整
• 推荐强度 2，证据 D

证据评估

• 文献搜索：系统搜索和手工搜索后筛选出 10 篇文献
• 评估：多项研究显示早期开始治疗效果好，结束治疗时间与再增大风险有关，但早产儿使用安全性未确立

效益与风险评估

• 起始时间：出生6个月内开始治疗效果更好，但需考虑并发症风险，早产儿早期引入治疗需严格监测校正年龄
• 结束时间：9个月内结束治疗再增大风险最高，出生12 - 18个月结束风险最低；断奶进展和活动增加时需注意低血糖

患者价值观/意愿

• 治疗减轻美观损害和避免功能损害可能符合患者及家长价值观和意愿，医生需考虑其意愿判断治疗起始时间和周期

简要总结

• 避免低体重、新生儿和出生5周内婴儿开始治疗，12 - 15个月内结束治疗；效益大于风险时咨询医生开始/结束治疗，治疗中需适当用药

口服普萘洛尔治疗不良反应及预防

推荐过程

• 日本医保覆盖口服普萘洛尔治疗，需评估控制不良反应措施

证据评估

• 文献搜索：系统搜索后采用多篇低证据水平文献
• 评估：不良反应包括多种症状，低年龄、低体重是风险因素，心血管疾病患者不良反应发生率高；治疗前筛查心脏病必要性弱，无血糖评估文献

效益与风险评估

• 效益：明确不良反应频率和风险因素，实施预防措施避免不良反应
• 风险：不良反应可能导致严重后果，不必要检查和监测增加患者风险

患者价值观/意愿

• 避免不良反应符合患者意愿，不必要预防措施可能增加患者安全感

成本评估和干预外部有效性评估

• 治疗及相关评估和检查医保覆盖，对医疗经济负担小

其他

• 提供可参考的推荐给药方法和患者教育内容

简要总结

• 不良反应多种，中剂量发生率低于高剂量，低年龄、低体重和基础疾病患者需注意；治疗前筛查措施评估不足，多数情况治疗安全，需对风险患者谨慎用药并采取预防措施

冷冻接触治疗

推荐过程

• 冷冻接触治疗因成本低、操作简单常用，但有效性无共识，讨论重要

证据评估

• 文献搜索：系统搜索和手工搜索后采用多篇文献，包括专家意见、指南和前瞻性研究
• 评估：多项研究表明冷冻接触治疗对婴儿血管瘤有效，但研究异质性高，无法定量整合评估

效益与风险评估

• 效益：前瞻性研究和病例系列研究显示有效
• 风险：需注意水疱、瘢痕和溃疡，操作相对安全简单，无严重不良反应报告，推荐等级2C

患者价值观/意愿

• 因不良反应少、操作简单，可作为治疗选择被接受

成本评估和干预外部有效性评估

• 日本部分地区医保覆盖，患者成本负担小

简要总结

• 普萘洛尔是首选，但部分患者不适用，冷冻接触治疗有一定有效性，但需更多证据，治疗前先评估其他治疗方法

蓝色橡皮疱痣综合征胃肠道检查

推荐过程

• 该综合征胃肠道病变难检测，儿童检查更困难，是重要临床问题

证据评估

• 文献搜索：系统搜索后采用多篇病例报告或病例系列研究文献
• 评估：多种检查对检测胃肠道病变有用，无明确检查开始时间标准，婴儿可先进行血液和粪便潜血检查；怀疑出血时，多种检查可确定出血源；未筛查出异常时，无后续检查时间标准，CT和MRI相对无创可早进行

效益与风险评估

• 效益：可能早期检测胃肠道出血
• 风险：有高侵入性检查，虽无特定并发症报告，但需充分预防，推荐等级2D

患者价值观/意愿

• 侵入性检查患者价值观和偏好不确定性大

成本评估和干预外部有效性评估

• 多项检查医保覆盖，患者负担轻

简要总结

• 尽早进行血液和粪便潜血筛查；怀疑出血时，多种检查可确定出血源；未筛查异常时，无后续检查时间标准，超声、CT和MRI相对无创可早进行，患者能耐受时再评估其他检查

克-特综合征随访检查

推荐过程

• 该综合征有多种并发症，病情差异大，评估合适检查方法是重要临床问题

证据评估

• 文献搜索：系统搜索后采用多篇文献，包括综述、病例报告和病例系列研究
• 评估：无针对该问题的RCT，多项检查在病例报告等文献中有提及；超声用于血管畸形和血栓评估，对静脉血栓比MR血管造影更有用；X线用于腿长不等随访；MRI用于诊断和随访，对腹部和盆腔病变有用；D - 二聚体和纤维蛋白原用于随访，D - 二聚体升高有助于鉴别，D - 二聚体和超声心动图用于评估肺动脉高压

效益与风险评估

• 效益：各项检查有助于病情评估和监测
• 风险：无相关内容提及，推荐等级2D

患者价值观/意愿

• 无相关文献讨论

成本评估和干预外部有效性评估

• 无相关内容提及

简要总结

• 超声和MRI因操作简单、无创对随访有用；有凝血异常且D - 二聚体高时推荐超声心动图评估肺动脉高压；X线用于腿长不等随访

Klippel - Trenaunay综合征

随访检查

• 检查益处与风险：检查对患者有益，CT扫描辐射风险低且优先级不高
• 患者意愿：适时检查符合患者及家属意愿，医护与患者意见可能有差异
• 成本评估：检查负担小，由日本医保覆盖
• 检查项目：超声、MRI、血液检查、超声心动图、X线

药物治疗

• 推荐意见：药物对合并血管畸形有效，PIK3CA基因变异患者对mTOR抑制剂和PI3Kα抑制剂有反应
• 准备过程：基因变异与血管畸形相关，评估药物治疗可拓宽治疗选择
• 证据评估：文献显示多种药物有一定效果，但报告数量少，缺乏高证据水平研究
• 益处与风险：药物可改善症状，但有不良反应，需长期随访
• 患者意愿：药物治疗符合患者意愿，除非不良反应严重
• 成本评估：部分药物未纳入日本医保，期待更多研究和批准

Kasabach - Merritt现象

治疗推荐

• 推荐意见：多种治疗方法有效，近期西罗莫司有效病例增多，缺乏高证据水平研究
• 准备过程：治疗方法未确立，需评估各治疗方法的疗效、安全性和并发症
• 证据评估：文献筛选出多种治疗方法，西罗莫司和长春新碱报告较多，但难以确定有效性和安全性
• 益处与风险：治疗有风险，但不治疗可能致命，需权衡利弊
• 患者意愿：选择有效治疗符合患者意愿，但应避免有晚期并发症的治疗
• 成本评估：部分治疗由日本医保覆盖，部分需临床试验

软组织/浅表淋巴管畸形（LM）

手术切除

• 推荐意见：手术切除有效，但需综合评估
• 准备过程：手术切除历史悠久，但有并发症，适应症难确定
• 证据评估：从多方面评估手术效果，不同病变类型和部位结果不同，缺乏高证据水平研究
• 益处与风险：需权衡手术益处和并发症风险，个别评估
• 患者意愿：患者注重美容和功能改善，需考虑手术风险
• 成本评估：手术已纳入日本医保，但可能有额外费用，需谨慎评估适应症

手术时机

• 推荐意见：无法推荐最佳手术时机，需根据具体情况判断

临床问题重要性

• 非恶性疾病，婴儿期危及生命情况需紧急治疗，一般确诊后不必立即治疗
• 自然病程个体差异大，有自发消退可能，也可能快速增大致功能问题
• 存在美容问题，需早期治疗改善社交生活，选择治疗时机是关键

证据评估

• 文献检索：日文94篇、欧洲语言446篇，初筛后日文6篇、欧洲语言75篇进入二次筛选，均为病例系列报告或病例报告
• 评估：“淋巴管畸形手术合适时机”分析文献少，有手术时患者年龄数据，但评估年龄合适性文献少
  • 建议若无小病灶或呼吸障碍等症状需紧急治疗，推迟手术至3岁，期待自然消退，且手术时易识别周围结构、控制出血、术后管理简单
  • 需考虑患者年龄相关问题确定手术时间，如新生儿头颈部或巨大病灶需保护气道和营养，婴儿期控制出血和感染、治疗构音障碍和牙齿问题，学龄期管理骨骼和美容问题
  • 成人皮肤/黏膜晚期淋巴管畸形局限时，切除皮下组织可能无复发解决问题
• 结论：高质量研究评估手术合适时机必要，但自2017版指南评估后无高质量新报告，设计临床研究诱导普遍讨论困难

效益与风险平衡评估

• 选择手术切除时机需考虑每次切除效益与风险平衡，结合患者疾病和社会状况，考虑不同年龄出现问题
• 综合评估时需考虑手术治疗负面影响，如瘢痕、变形、伤口愈合延迟等并发症

患者价值观/意愿

• 手术切除治疗有用，但可能导致瘢痕、变形、伤口愈合延迟等并发症
• 婴儿期患者价值观由父母决定，随成长患者有自我意识，可能与父母价值观不一致，且患者社交活动中对疾病和治疗价值观可能改变，需个体化确定手术时间

成本评估与干预外部有效性评估

• 手术切除合适选择时是有效治疗，日本医保覆盖，实施时间和年龄不影响治疗成本，各阶段可考虑手术切除，也需考虑其他微创治疗

简要总结

• 淋巴管畸形部位、大小、症状不同，患者手术最佳时机不同
• 科学评估手术最佳时机研究少，除非气道压迫致呼吸障碍需立即治疗，可考虑推迟手术至3岁
• 患者对疾病和治疗感受与价值观随年龄和社会环境改变，需综合评估确定手术时间

面部（眼眶/眼睑）微囊性淋巴管畸形有效治疗方法

临床问题重要性

• 面部是淋巴管畸形好发部位，微囊性淋巴管畸形治疗困难
• 面部暴露，美容问题重要，且含眼睛和嘴巴等重要器官，选择安全有效治疗方法至关重要

证据评估

• 文献检索：日文49篇、欧洲语言335篇，初筛后日文2篇、欧洲语言66篇进入二次筛选，除2篇系统评价外多为病例系列报告或病例报告，手检文献添加1篇病例系列报告，共日文2篇、欧洲语言44篇列为参考数据
• 评估：文献提及治疗方法有手术治疗、硬化治疗、射频消融、药物治疗，多联合使用
  • 手术治疗：头颈部微囊性淋巴管畸形手术治疗单独与联合治疗比较报告少，多为联合硬化治疗报告，微囊性比大囊性更难完全切除，手术建议不激进，常与其他治疗联合，手术和硬化治疗复发率和并发症比较无优势，手术适用于硬化治疗无效、气道梗阻等需紧急治疗、需组织学检查情况，但需进一步评估
  • 硬化治疗：评估有效性从治疗反应（大小、症状、功能、美容）和并发症考虑，硬化剂多样，有单用和联用情况
    • 大小：不同研究病变消退率不同，微囊性比大囊性淋巴管畸形硬化治疗缩小效果弱
    • 症状：评估症状客观数据少，部分报告显示硬化治疗后症状改善
    • 功能：相关文献少，部分报告显示硬化治疗改善呼吸和吞咽障碍等功能问题
    • 美容：客观评估困难，部分报告显示硬化治疗后美容改善
    • 并发症：面部硬化治疗有大量短暂并发症报告，也有治疗相关严重并发症报告，不同硬化剂并发症发生率不同
  • 射频消融：3篇共43例参考，用于诱导病变消退或缓解症状，但病例数少，缺乏与其他治疗比较，证据不足
  • 药物治疗：西罗莫司、西地那非、普萘洛尔文献，均缺乏与其他治疗比较，证据不足用于选择治疗
  • 其他：淋巴静脉吻合术是新治疗选择，未广泛接受，期待未来发展
• 结论：目前难以确定面部微囊性淋巴管畸形治疗指征，需包括随机对照试验的研究设计验证各治疗方法

效益与风险平衡评估

• 手术、硬化治疗、射频消融、药物治疗均有效有益，但可能无效，有并发症报告，需个别评估治疗指征

患者价值观/意愿

• 所有治疗符合患者意愿，但手术治疗可能有并发症，需充分了解负面影响后选择治疗

成本评估与干预外部有效性评估

• 手术切除和硬化治疗日本医保覆盖，口服西罗莫司2021年9月获批治疗难治性淋巴疾病，但成本未充分评估，射频消融日本医保未覆盖，需个别评估有效性

简要总结

• 面部微囊性淋巴管畸形采用手术、硬化治疗、射频消融、药物治疗
• 微囊性比大囊性更难完全切除或缩小，哪种治疗更有效不确定
• 射频消融和药物治疗有效性未充分证明，需根据患者情况和意愿选择治疗

腹腔内淋巴管畸形有效治疗方法

临床问题重要性

• 腹腔病变占淋巴管畸形10 - 20%，治疗选择困难，手术切除有效但有应激和并发症风险，硬化治疗有效果但有炎症等问题，新治疗方法出现，选择合适治疗重要

证据评估

• 文献检索：日文270篇、欧洲语言155篇初筛，日文20篇、欧洲语言25篇二次筛选，对应临床问题日文2篇、欧洲语言16篇，均为病例系列或病例报告，无随机对照试验
• 评估：从治疗反应（大小、症状）和并发症评估有效性，硬化治疗常与手术结合，单硬化治疗报告少，无治疗、硬化治疗和手术切除直接比较文献，药物治疗仅病例报告，多论文未单独分析腹腔病变或按类型和治疗标准区分评估
  • 手术治疗：多为肠系膜、腹膜后、大网膜和小网膜病变切除报告，也有脾脏和肾上腺等实体器官病变切除报告，需考虑患者背景和治疗内容评估有效性
    • 大小：多数手术为完全切除，病变消失，但术后随访时间不同，有联合周围器官切除情况，复发多为部分切除病例，完全切除范围有争议
    • 症状：症状多样，与病变部位、大小和患者年龄有关，多数患者症状改善，但明确症状解决报告少
    • 并发症：有肠梗阻、腹水、伤口感染等并发症报告，严重并发症有大量肠切除和乳糜腹水等，腹腔镜手术有中转开腹情况
  • 硬化治疗：硬化剂多样，未评估不同药物、给药方法和给药次数效果差异，需考虑患者背景和治疗内容评估有效性
    • 大小：不同药物治疗病变消退情况不同，部分药物有较好消退效果，部分药物无效
    • 症状：多数报告显示硬化治疗后症状缓解，但有因囊肿内出血导致症状加重转手术情况
• 结论：手术和硬化治疗相对常见，但各有并发症风险，相对优势不明确，需根据患者情况选择治疗

效益与风险平衡评估

• 手术和硬化治疗有效果，但有并发症风险，需个别评估治疗指征

患者价值观/意愿

• 需充分了解治疗可能负面影响后选择治疗

成本评估与干预外部有效性评估

• 未提及相关内容

简要总结

• 腹腔内淋巴管畸形采用手术和硬化治疗，各有并发症风险，相对优势不明确
• 需根据患者病变部位和大小等情况选择治疗

治疗方式

• 手术切除
• 硬化治疗

并发症

• 肠梗阻
• 腹腔间隔室综合征
• 药物外漏
• 感染
• 血尿

评估

• 效益与风险平衡：手术切除和硬化治疗有一定效果，但有严重并发症风险，需适当选择治疗以确保效益大于风险
• 患者价值观/意愿：有严重症状或病情加重时治疗符合患者意愿，症状不明确时患者对治疗必要性看法不一
• 成本评估与干预外部有效性评估：日本医保覆盖所有治疗，成本与效果相比合理

难治性乳糜腹水的治疗

推荐方案

• 先尝试保守治疗（禁食、肠外营养、中链脂肪酸）和药物治疗（奥曲肽）
• 无效时考虑硬化治疗、手术、淋巴管栓塞等

证据评估

• 文献检索：系统检索和手工检索获取相关文献，多为回顾性病例报告或病例系列报告
• 评估：未明确定义难治性乳糜腹水，报道多种病因但未按病因评估治疗，对各治疗方式进行了评估

具体治疗方式

• 保守治疗：禁食为一线治疗，常与肠外营养联用，中链甘油三酯用于各治疗阶段
• 药物治疗：奥曲肽有一定效果，但有无效报道，使用时需关注剂量、开始时间和不良反应；mTOR抑制剂有效性待验证
• 淋巴管造影、淋巴管栓塞、淋巴静脉吻合：技术有改进，但淋巴管栓塞受漏出部位难确定限制，碘油成像需充分评估和经验；淋巴静脉吻合有成功案例
• 硬化治疗：使用OK - 432和聚维酮碘，有不同给药方式
• 腹腔引流、腹腔穿刺和手术治疗：引流和穿刺用于控制症状，非直接治疗；手术常于保守或药物治疗后进行，有多种手术方法

评估

• 效益与风险平衡：保守治疗和奥曲肽风险小，硬化治疗和手术治疗风险大，需谨慎评估
• 患者价值观/意愿：先尝试保守和药物治疗，无效时选择更侵入性治疗符合患者意愿
• 成本评估与干预外部有效性评估：治疗选择缺乏可靠证据，奥曲肽较贵，按顺序选择治疗合理

纵隔LM导致气道梗阻的治疗

推荐方案

• 手术切除和硬化治疗可减小病变大小和缓解症状，但可能有并发症，相对优势不明，常联合使用，需根据具体情况选择治疗

证据评估

• 文献检索：检索到相关文献，多为病例系列或病例报告，RCT未直接分析导致气道狭窄的纵隔LM
• 评估：多种治疗方式用于纵隔LM，手术和硬化治疗病例较多，药物治疗报告少，疾病类型、治疗标准和时间等在各文献中存在差异

具体治疗方式

• 手术治疗
  • 治疗反应：部分病例手术切除后病变缩小、症状缓解，但有复发和并发症情况
  • 并发症：包括膈神经损伤、淋巴漏、纵隔炎等
• 硬化治疗
  • 治疗反应：多种药物用于硬化治疗，OK - 432使用最多，部分病例有病变缩小和症状缓解，但单独疗效难评估
  • 并发症：治疗后气道周围肿胀可导致气道狭窄
• 气道保障：手术或硬化治疗前或期间多需气管切开或气管插管，需关注气道狭窄风险和气管切开有效性

评估

• 效益与风险平衡：手术和硬化治疗缓解症状有效，硬化治疗对微囊性LM效果有限，手术并发症风险可能更高
• 患者价值观/意愿：手术或硬化治疗缓解症状和缩小病变符合患者意愿，无严重并发症时治疗符合患者价值观/意愿
• 成本评估与干预外部有效性评估：手术切除和硬化治疗日本医保覆盖，西罗莫司相关数据待进一步报告

婴儿头颈部LM影响气道的硬化治疗

推荐方案

• 有气道狭窄症状或高风险时，婴儿期也需治疗干预，手术和硬化治疗可能有效但有并发症风险，需根据具体情况选择治疗，治疗时需预防气道狭窄症状加重

证据评估

• 文献检索：检索到相关文献，包括多种研究类型，多为病例系列或病例报告
• 评估：系统评价不完全相关，提示婴儿期需治疗干预；头颈部气道周围LM可采用硬化治疗、手术或药物治疗

具体治疗方式

• 硬化治疗：使用多种硬化剂，OK - 432或博来霉素使用较多，OK - 432硬化治疗有较高缓解率，多西环素效果欠佳；治疗有多种并发症，使用某些硬化剂有严重并发症报告

评估

• 效益与风险平衡：手术和硬化治疗有效果但有并发症风险，需谨慎选择
• 患者价值观/意愿：缓解症状符合患者意愿，无严重并发症时治疗符合患者价值观/意愿
• 成本评估与干预外部有效性评估：未提及相关内容

头颈部淋巴管畸形治疗

治疗方式

• 手术治疗：多数病例选手术切除（可结合其他治疗），大囊型疗效优于微囊型，并发症发生率13.8% - 17.5%，如神经病变、感染等
• 药物治疗：使用西地那非、Eppikajuttou、西罗莫司，常与手术、硬化治疗等联用，西罗莫司有湿疹等并发症，西地那非有腹泻等并发症
• 硬化治疗与手术治疗比较：Adams等系统评价显示硬化治疗并发症率低于手术，回顾性队列研究显示初始治疗后两组追加治疗必要性无显著差异

综合评估

• 效益风险平衡：硬化治疗和手术都能缓解症状、缩小病灶，硬化治疗并发症率可能更低，对危及生命症状两者效益大于风险
• 患者意愿：硬化治疗符合患者减轻症状、缩小病灶的愿望，若并发症不严重则更符合患者价值观
• 成本评估：日本医保批准OK - 432硬化剂和手术治疗，西罗莫司数据待完善，需根据患者情况评估干预措施

结论

• 婴儿气道周围淋巴管畸形有呼吸窘迫风险时需治疗，首选硬化、手术和药物治疗，药物单独治疗困难，建议与其他治疗联用，推荐先采用硬化治疗，但气道周围病变硬化治疗需做好气道保障和呼吸管理

舌部淋巴管畸形治疗

推荐意见

• 手术切除可缩小病灶、缓解症状和功能障碍，常与硬化治疗等联用，但全切除难，需谨慎评估手术指征，考虑并发症和复发，局部病变可考虑烧灼和激光治疗

评估过程

• 评估证据：系统文献检索，筛选后综合分析，从缩小率、症状、功能、美观、并发症和复发等方面评估手术切除效果
• 治疗反应
  • 缩小率：多种治疗方法单用或联用，手术为主的联合治疗常见，不同大小和部位病变手术效果不同，也有硬化治疗效果不佳最终手术成功的案例
  • 症状：手术切除及与硬化治疗联用可改善构音障碍，烧灼、激光对缓解出血等症状有效
  • 功能：大病灶影响呼吸、吞咽和言语，手术治疗后部分患者功能改善
  • 美观：手术缩小舌部病灶有一定美观改善，但客观评估不足
  • 并发症：手术有面神经麻痹等并发症，硬化治疗有疼痛等临时并发症，气道周围病变硬化治疗需警惕气道狭窄
  • 复发：部分病例无复发，部分有复发，婴儿、口腔面部病变等复发率高，硬化治疗微囊型病变有快速增大等情况

综合评估

• 效益风险平衡：手术、硬化、激光等治疗可缩小病灶、缓解症状、改善生活质量，但有治疗侵入性、并发症和复发等风险，需谨慎选择治疗
• 患者意愿：所有治疗改善舌部病变美观和功能问题符合患者及家属价值观，应根据并发症和复发可能性选择治疗
• 成本评估：手术和硬化治疗医保覆盖、费用合理，激光和烧灼治疗需根据具体情况评估干预有效性

结论

• 手术切除对缩小舌部淋巴管畸形病灶有效，但大病灶、累及其他结构和微囊型病变需多次切除或联合治疗，复发率高，证据不足，需谨慎决策，局部病变可考虑烧灼和激光治疗

新生儿乳糜性胸腔积液激进手术干预

推荐意见

• 胸膜固定术、胸导管结扎、胸膜腹膜分流等治疗证据不足，应在保守治疗无效时考虑

评估过程

• 评估证据：系统文献检索，筛选后综合分析，从治疗反应和并发症方面评估手术治疗效果
• 治疗反应
  • 手术方法：保守治疗无效的难治性病例采用手术干预，方法包括胸导管结扎、胸膜腹膜分流、胸膜固定术等，还有一些微创治疗和淋巴管造影及栓塞治疗，不同治疗效果和适用情况不同
  • 治疗效果：部分手术治疗病例乳糜性胸腔积液消失、呼吸症状缓解、可脱离呼吸机，无复发或再激活是重要指标，有研究表明手术可降低死亡率
• 并发症：硬化剂有发热等并发症，胸膜腹膜分流有腹腔乳糜漏，淋巴管栓塞有肺动脉栓塞

综合评估

• 效益风险平衡：手术治疗效益程度难评估且不统一，风险因素较大，实施手术需充分评估
• 患者意愿：先保守/药物治疗，无效时选择有风险的手术治疗符合患者价值观
• 成本评估：其他治疗无效时选择手术合理，应按侵入性递增顺序尝试治疗

结论

• 评估激进手术干预新生儿乳糜性胸腔积液效果，缺乏高证据水平研究，多在保守治疗效果不佳时手术，未与其他治疗比较，保守治疗时间评估不足，应在其他治疗无效时评估手术干预

难治性乳糜性胸腔积液、心包积液和呼吸障碍的GLA和GSD治疗

推荐意见

• 营养治疗、药物治疗、手术、硬化治疗和放射治疗等可按需组合，优先考虑西罗莫司

评估过程

• 评估证据：系统文献检索和手工检索筛选文献，从预后、影像学、症状、气道梗阻、病灶大小、并发症、复发和再激活等方面评估治疗效果
• 治疗方式
  • 手术治疗：治疗乳糜性胸腔积液和心包积液有多种手术方式，部分病例有改善效果，但报道病例少，证据水平低，有多种并发症
  • 硬化治疗：用多种药物进行胸膜固定术，部分病例乳糜性胸腔积液改善，多为单病例报道，证据水平低
  • 放射治疗：对乳糜性胸腔积液和局部病灶放疗，剂量不一，部分病例有改善，多为单病例报道，有放射性肺炎等并发症，证据水平低
  • 营养治疗：采用禁食、高热量输液、中链甘油三酯、低脂饮食等，多为单病例报道，证据水平低
  • 药物治疗
    • 西罗莫司：有1项观察性研究和2项病例系列报告，部分患者症状和生活质量改善，但有不良反应，如胃炎、感染、高脂血症等，无需停药；多个病例报告显示对呼吸障碍、胸腔积液等有改善作用，也有高血压、高脂血症等并发症。
    • 干扰素 - α：有改善乳糜胸效果，但部分会复发；与普萘洛尔、低分子肝素等联用；有发热、恶心、血小板减少等并发症。
    • 类固醇、奥曲肽：多与其他疗法联用，有报告奥曲肽、普萘洛尔和放疗联用改善乳糜胸。
    • 分子靶向药物：包括舒尼替尼、索拉非尼、伊马替尼，有缓解胸痛、呼吸功能不全等作用。
  • 其他治疗
    • 淋巴栓塞：3例新生儿乳糜胸报告，对术后乳糜胸有效，1例先天性乳糜胸无效，病例少，证据水平低。
    • 综合治疗：日本85例GLA/GSD问卷调查，采用药物、手术、放疗、营养治疗等；手术干预包括胸腔穿刺、胸膜固定术、胸导管结扎；放疗用于16例；7年观察期死亡率20%，均因胸部病变死亡，提示控制胸部病变重要性。

综合评估

• 效益与风险平衡：各种治疗方法效益和风险评估复杂，需谨慎选择
• 患者意愿：因无特效治疗且治疗周期长，先保守/药物治疗，无效时选择手术治疗符合患者价值观
• 成本评估：其他治疗无效时选择手术合理，应按侵入性递增顺序尝试治疗

结论

• 多种治疗方法可用于治疗GLA和GSD导致的难治性乳糜性胸腔积液、心包积液和呼吸障碍，西罗莫司可优先考虑，但各治疗方法证据水平低，需综合评估

治疗总结

• 多种治疗方法，西罗莫司有较多观察性研究和病例系列，约80%反应率，但病例数少，证据水平不高，不良反应一般轻微；其他治疗多为个案报告，证据水平低。
• 单一疗法难治愈，联合治疗可提高反应率，选择低侵袭性、不良反应少的治疗有益；西罗莫司有望作为一线治疗，但需进一步积累证据。

评估

• 效益与风险平衡：疾病难治致命，减少胸腔积液或缓解症状的治疗有益；选择低风险治疗；西罗莫司反应率高、不良反应轻，但需明确严重不良反应和长期并发症风险。
• 患者价值观/意愿：选择有效治疗符合患者意愿，但高侵袭性或有未知长期不良反应的治疗可能不符。
• 成本评估和干预外部有效性评估：日本手术、硬化治疗和类固醇医保覆盖，经济负担小；西罗莫司有效且获批，奥曲肽等有效性需评估。

中药方剂对淋巴管瘤（LM）的有效性

推荐意见

• 虽有很多中药方剂有效的报告，但无可靠评估有效性的研究论文；不良反应等并发症少见，值得考虑使用，推荐强度弱，证据弱。

推荐准备过程

• 临床重要问题情况：近期有中药方剂对LM有效的零星报告，评估其疗效和安全性可增加治疗选择。

证据评估

• 文献检索：审查19篇日文和9篇欧洲语言论文，二次筛选5篇日文和5篇欧洲语言论文，均为病例系列或报告，无RCT，证据水平低。
• 评估：从治疗反应（病变大小）和并发症两方面评估；部分病例口服中药方剂使病变缩小和症状缓解，但反应率不同；未报告明确并发症。

评估

• 效益与风险平衡：目前不能确定对所有LM有效，证据不足，但不能否定；不良反应和并发症报告少，风险小，效益可能大于风险。
• 患者价值观/意愿：硬化治疗或根治手术困难时，口服中药方剂缓解症状和缩小病变符合患者意愿；增加医保药物治疗选择符合患者价值观。
• 成本评估和干预外部有效性评估：日本Eppikajutsuto仅用于“水肿”症状，未明确适应症和方案；成本低、不良反应少，希望通过高证据水平研究验证后获批。

皮肤/黏膜淋巴管瘤（LC）的有效治疗

推荐意见

• 过去报告的治疗方法包括手术切除、硬化治疗、CO₂激光、射频消融、电凝和局部西罗莫司；各治疗方法有效但可能有并发症和复发，需根据症状谨慎选择，推荐强度弱，证据非常弱。

推荐准备过程

• 临床重要问题情况：LC病变可能破裂导致淋巴漏或变色，常与深部大病变相连，虽为浅表病变但难治疗，需了解性质和选择治疗。

证据评估

• 文献检索：系统检索161篇日文和295篇欧洲语言论文，二次筛选4篇日文和30篇欧洲语言论文，11篇欧洲语言论文提及LC治疗，包括2篇系统评价，其余为病例系列或报告；手动检索局部西罗莫司文献，3篇欧洲语言论文纳入参考。
• 评估：分析临床诊断为LC的病例；各治疗方法评估如下：
  • 手术切除：部分病例复发，不同研究结果有差异。
  • CO₂激光：部分病例缓解症状，但有复发和色素沉着、瘢痕等并发症。
  • 射频消融：病变缩小，但有肿胀、色素沉着等并发症，部分病例复发。
  • 电凝：缓解症状，病变缩小，有疼痛、溃疡等并发症，随访期短，评估不足。
  • 硬化治疗：使用3%聚多卡醇，有病变缩小和缓解渗出作用，但有疼痛、肿胀等并发症和复发。
  • 局部西罗莫司：多数病例症状改善，局部刺激为不良反应。

评估

• 效益与风险平衡：无高证据水平研究客观评估各治疗方法效益和风险；有治疗效果，侵袭性有限，严重并发症可能性小，效益确定性不明但风险小。
• 患者价值观/意愿：症状逐渐加重，无有效可靠治疗，选择对症治疗；各治疗方法轻度侵袭且可能有效，可根据患者意愿选择，但患者价值观不同。
• 成本评估和干预外部有效性评估：日本手术切除医保覆盖且广泛开展；其他治疗未确立和获批；侵袭和效果平衡不确定，成本和干预有效性评估因症状严重程度而异。

压力治疗对原发性淋巴水肿的有效性

推荐意见

• 很多报告显示压力治疗对症状缓解有效，但单独压力治疗的疗效数据不足；可能有轻度并发症和日常生活限制，建议在适当指导下进行，推荐强度弱，证据弱。

推荐准备过程

• 临床重要问题情况：原发性淋巴水肿是难治性疾病，病因不明，根治困难，以对症治疗为主；评估压力治疗对原发性淋巴水肿是否有效。

证据评估

• 文献检索：系统检索123篇日文和366篇欧洲语言论文，二次筛选4篇日文和37篇欧洲语言论文，无专门针对原发性淋巴水肿的RCT或系统评价，证据水平低。
• 评估：从治疗反应（症状缓解、病变缩小、美容和生活质量改善）和并发症（肿胀、疼痛等）两方面评估；很多论文未区分原发性和继发性淋巴水肿，原发性淋巴水肿分型提及少；常规压力治疗方法包括绷带包扎、多层淋巴水肿绷带包扎、压缩衣，也有气动压缩泵使用报告；多为联合治疗，单独压力治疗报告少。

治疗效果

• 病变消退：多依据患肢体积评估，也有依据患肢周长、CDPT 时患肢压迫压力、淋巴管内压力和患者体重评估；Vignes 等报告 CDPT 治疗 222 例下肢原发性淋巴水肿患者，患肢体积减少 34%；Ko 等报告 CDPT 治疗上/下肢淋巴水肿患者，上肢组患肢体积减少率 59.1%，下肢组 67.7%，且 9 个月随访期后患肢体积可维持
• 外观和生活质量改善：外观改善与病变大小减小相关；问卷调查显示 CDPT 治疗 100 例淋巴水肿患者（22%为原发性淋巴水肿），生活质量显著、中度和轻度改善分别占 54%、35%和 11%，90%患者推荐类似治疗；另有报告 CDPT 可使 34 例淋巴水肿患者（包括 18 例原发性淋巴水肿）的身体活动和社交生活质量显著改善

并发症

• 皮肤问题：Quéré 等报告 CDPT 治疗 306 例淋巴水肿患者（21.6%为原发性淋巴水肿），269 例可无并发症完成治疗，18.4%患者皮肤发红，15.7%有皮肤压痕，6.3%、4.0%和 3.6%患者分别出现感染、水泡形成和皮肤不耐受需停止干预
• 其他问题：Moffatt 等报告短弹力绷带治疗 82 例上/下肢淋巴水肿患者（包括 19 例下肢原发性淋巴水肿），11 例下肢淋巴水肿出现意外并发症，如压迫治疗不适、皮肤瘙痒、损伤、发红、水泡形成和关节肿胀；Boris 等比较 128 例下肢淋巴水肿患者使用和未使用气动压缩泵治疗情况，发现使用泵治疗者生殖器淋巴水肿发生率显著更高；压迫衣和绷带使用不当可能导致外周疾病，如静脉淤滞

综合评估

• 效益风险平衡：有一定治疗效果，如病变消退、症状缓解和生活质量改善，虽证据不足，但判断有获益；侵袭性相对较低，严重并发症少，风险极低，效益可能大于风险
• 患者价值观/意愿：原发性淋巴水肿常病因不明、症状进展，无一致有效治疗，压迫治疗侵袭性小、并发症相对少且有一定效果，符合患者价值观/意愿，尤其症状严重或加重时；但长期压迫治疗可能难以耐受，尤其儿童，并非所有患者价值观相同
• 成本评估和干预外部有效性评估：主要成本是弹性衣材料费用；日本 2008 年弹性衣纳入医疗费用供应项目，但需根据生长变化和患肢特殊形态调整，可能需定制；干预有效性和治疗效果评估仍不足

总结与建议

• 目前缺乏高证据水平研究评估压迫治疗效果，虽难以设定标准确定适应证，但考虑侵袭性程度，无参考文献强烈反对压迫治疗；需针对原发性淋巴水肿的高证据水平研究设计（如 RCT）进行验证
• 压迫治疗有一定治疗效果，相对无创且严重并发症少，适当与其他物理治疗配合无重大理由不实施；但缺乏足够科学评估有效性验证，有并发症可能（通常较轻）且限制日常活动；因患者需求和价值观不同，建议与医生充分咨询后决定是否尝试，并在适当指导下进行